本文へスキップ

★働くあなたを応援します、”ときん”です。

申請書ダウンロード    

申請書一覧

  PDFファイルをダウンロードの上、A4サイズで印刷してお使いください。
  ※退会の場合は、事務局までご連絡願います。
 
申請書名 内 容 PDF
 共済金給付申請書
(202105更新)
 全ての各種給付金の申請 
原則本人自筆の上、個人印は廃止されました。
 
 健康管理費補助金申請書  人間ドック、生活習慣病予防検診の申請  
休業証明書 勤め先が発行する証明書(勤め先独自の証明書可)
傷病休業見舞金申請時に提出(但し省略可能な場合あり)
 
 変更届  事業所名称・事業主名・住所・電話番号・口座・会員氏名(会員証添付)銀行口座等の変更の申請に使用 
注)口座変更など、入会申込書(3枚カーボン)※1の提出も必要な場合があります。
 
 会員証再発行申請書
(202105更新)
会員証の再発行申請  本人自筆のこと
原則、月末毎に再発行
 
 追加入会申請書  会員の追加入会の申請書 
注)「勤労者共済会会員名簿(2枚カーボン)」※2
と一緒に提出ください。
 
 ゴルフ利用補助券申請書 指定のゴルフ場利用補助券   
湯快リゾート
宿泊補助券申請書
湯快リゾートホテル全施設の宿泊補助券   
インフルエンザ予防接種
補助申請書(202310〜)
インフルエンザ予防接種の補助申請書   
インフルエンザ予防接種者
明細書(202310〜)
会員事業所が会員のインフルエンザ予防接種を負担した場合提出要(詳細は事務局へお問合せください。))   
 退会届 事業所の一部会員、又は全部が退会する場合の申請書
※事前に事務局までご連絡お願いいたします。
※会員証の返却をお願いします。
※お支払い頂いた会費の返金はできません。
※事業所全員の退会の場合、別途退会同意書が必要で す。
 
 退会同意書 事業所全員の退会の場合、退会届と共にご提出ください。   
 ご紹介カード 新会員(事業所)の紹介シート
事務局にご提出ください。
キャンペーン中は特典あります。 
 
  ※1 入会申込書(3枚カーボン)は、事務局へお申し出ください。
  ※2 勤労者共済会会員名簿(2枚カーボン)は、事務局へお申し出ください。